Как получить медицинскую помощь по омс и остаться в живых

Важная информация на тему: "Как получить медицинскую помощь по омс и остаться в живых". Мы собрали и подготовили полезную информацию по теме и предоставляем ее в удобном виде. В случае возникновения вопросов, задавайте их нашим дежурным юристам.

Отдохнем на полисе

Я уехала на все лето с ребенком в другой город, к моим родителям. Но в августе нам надо делать плановую прививку. Куда мне обратиться?

— По полису обязательного медицинского страхования медицинская помощь оказывается на всей территории страны, но только в рамках базовой программы ОМС. В вашем случае плановая прививка — это профилактическая помощь, и она входит в программу государственных гарантий и выполняется за счет ОМС.

Поэтому обратиться вам нужно в детскую поликлинику в городе, где вы сейчас находитесь. Правда, к прививке надо подготовиться: у вас должна быть на руках выписка из амбулаторной карты ребенка с указанием даты, когда нужно сделать очередную прививку, и прививочный сертификат.

В случае если вас откажутся принять, нужно обратиться к руководителю медицинского учреждения. Кроме того, помочь могут в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и местном департаменте здравоохранения.

[2]

Могу ли я встать на учет по беременности, находясь в другом городе? Откладывать до возвращения из отпуска домой не хочу, чтобы не потерять выплату пособия, которое полагается беременным, которые встают на учет в ранние сроки.

— Постановка на учет и наблюдение беременной женщины в женской консультации, безусловно, входит в базовую программу ОМС. Поэтому вы можете встать на учет по беременности вне зависимости от места вашей регистрации. Согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис ОМС — это документ, который удостоверяет право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории России. Поэтому вам нужно обратиться в медицинскую организацию (в вашем случае — женскую консультацию), работающую в сфере ОМС. Для постановки на учет достаточно предъявить паспорт и полис ОМС.

Если возникнут проблемы, нужно обратиться к главному врачу (руководителю) женской консультации, в территориальный Фонд ОМС или в страховую медорганизацию, которая выдавала вам полис (то есть в которой вы зарегистрированы в качестве застрахованного лица».

До осени мы с мужем живем на даче, это почти 200 км от Москвы. Оба хроники, врач может понадобиться в любую минуту, а домой в столицу не наездишься. Нужно ли нам прикрепляться к поликлинике в райцентре (он от нас недалеко), или в случае чего нам помогут и так, без прикрепления?

— Главное, отправляясь надолго из дома, не забыть взять с собой ваш полис ОМС. По этому документу вы можете получить первичную медицинскую помощь в любом медицинском учреждении, работающем по программе обязательного страхования. Поэтому специально прикрепляться к ближайшей поликлинике или другой медорганизации не нужно. Если возникнет необходимость, вы просто придете туда на прием с полисом и паспортом. Отказать вам права не имеют. Полис ОМС действителен на всей территории страны, во всех регионах и населенных пунктах, во всех медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Могу ли я пройти диспансеризацию, находясь в другом городе?

— Да, можете. Диспансеризация входит в программу госгарантий и выполняется за счет средств ОМС один раз в три года. Поэтому вы можете обратиться в медицинскую организацию, работающую по программе ОМС, и в зависимости от вашего возраста (года рождения) вам распишут необходимые обследования и консультации специалистов. Обращаясь в поликлинику, при себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.

Что делать, если вам все же отказывают в приеме?

— Нужно, во-первых, не нервничать и действовать спокойно, но решительно. Если вам отказывают в предоставлении медицинской помощи, ссылаясь на то, что вы «не прикреплены» к этой поликлинике или что ваш полис выдан в другом регионе, вам нужно сделать три последовательных шага:

1 Обратиться с жалобой к руководителю медорганизации (главврачу, заведующему лечебной частью).

2 Сообщить в территориальный Фонд ОМС по месту оказания (неоказания) медицинской помощи.

3 Позвонить в страховую медорганизацию, в которой вы зарегистрированы в качестве застрахованного лица. Во всех страховых компаниях работают круглосуточные «горячие линии». Поэтому запастись нужным телефоном стоит заранее, собираясь выезжать на отдых.

Заплати и отдыхай спокойно

Зачем нужно оформлять медицинскую страховку на время зарубежной поездки?

Дмитрий Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страховщиков, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков:

— Некоторые страны уже при оформлении визы требуют наличие страхового полиса. То есть в этом случае получение страховки можно считать обязательным. Как правило, договор страхования оформляется на срок поездки.

Медицинская страховка — это достаточно стандартный продукт. Как правило, он включает экстренную помощь при острых заболеваниях, включая стационарную, а также медицинскую эвакуацию в Россию и посмертную репатриацию (в случае летального исхода).

Обязательно следует помнить, что если вы захотите, к примеру, пройти обследование по поводу имеющихся хронических заболеваний, допустим, сделать коронарографию при ишемической болезни сердца, — такие расходы обычная страховка не покрывает.

Впрочем, страховые компании предлагают и страховки с расширенным покрытием. Если человек планирует заниматься экстремальными видами спорта — например, кататься на горных или водных лыжах, сплавляться по горным рекам, — страховку целесообразно расширить, чтобы в пакет покрытия вошла медицинская помощь при травмах, вероятность которых велика при подобных занятиях. Стандартная страховка такие страховые случаи не покрывает.

Также стоит подумать, может ли вам понадобиться стоматологическая помощь, которая в стандартный пакет также не входит.

Иногда туристы покупают более дешевую страховку с франшизой. Но тут надо учесть: франшиза подразумевает наличие обязанности застрахованного в случае обращения за медицинской помощью самостоятельно оплачивать некоторую сумму. Например, франшиза составляет 50 долларов, и если нужна только консультация врача такой стоимости, ее оплачивает сам гражданин. Если потребуются более дорогие услуги, стоимость которых превышает указанную в договоре сумму, их уже оплатит страховая компания.

В любом случае я бы рекомендовал не покупать страховку втемную, как это часто у нас делается: за пять минут, в очереди у посольства, а внимательно ознакомиться с договором, понять, какие виды помощи будет покрывать ваш полис, какие действия нужно предпринять, если произошел страховой случай.

Обычно первое, что нужно сделать, это связаться по телефону со страховой компанией.

Как получить помощь при острых отравлениях и травмах

По экстренным показаниям медицинская помощь должна оказываться безотлагательно. «Скорая помощь» обязана выезжать к таким пациентам, даже если у них отсутствует полис ОМС. В поликлинике их обязаны принять без предварительной записи, вне общей очереди. Отсутствие полиса и личных документов и в этом случае не является причиной для отказа в экстренном приеме. Это же правило действует при оказании экстренной стоматологической помощи. В случае возникновения острой боли пациента должны принять в стоматологической поликлинике в экстренном порядке, без очереди.

Читайте так же:  При оплате товара наличкой курьерской службе как возвращать деньги

В летнее время, по данным медицинских страховых организаций, самые частые поводы обращения за помощью:

Обострение хронического заболевания (гастрит, астма, гипертония и т.д.).

Где действует полис ОМС на территории России?

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Заключение

Получить медпомощь по полису ОМС можно в любом субъекте РФ. Она будет оказана бесплатно, если случай относится к страховым и выбранное лечебно-профилактическое учреждение принимает участие в программе ОМС. При этом ни одно медицинское учреждение не может отказать гражданину в скорой или неотложной помощи в соответствии с законодательными нормами РФ. В случае отказа к такому учреждению будут применены соответствующие санкции.

Можно ли и как получить высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС?

Лечение сложных заболеваний возможно при помощи опций дорогостоящей высокотехнологичной медицины. При наличии показаний к ее применению она может быть оказана за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Дорогостоящая медицинская помощь стала доступна большинству нуждающихся в ней граждан. Для ее получения достаточно иметь заболевание, находящееся в перечне болезней, подлежащих лечению высокотехнологичными методами. Оформление процедуры отличается бюрократизмом, поскольку требует сбора большого пакета документов. Однако, после оформления на лечение в стационаре, пациент не должен ничего оплачивать.

Кому доступна высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС? В каких городах России возможно получить ВМП? Как получить квоту на ВМП по ОМС и каковы критерии ее назначения? Куда необходимо обращаться, какие документы необходимы и что нужно для получения ВМП? Каковы сроки ожидания ВМП после назначения процедуры? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Кому полагается?

Претендовать на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи могут все граждане, участвующие в системе обязательного медицинского страхования. Единственным условием для обеспечения финансирования из средств страховой компании, является наличие медицинских показаний. Всего определено около 20 профилей, по которым оказывается ВМП. Таким, образом получить такую помощь могут лица с заболеваниями в таких областях, как онкология, гинекология, эндокринология и других.

Как получить?

Решение о необходимости оказания ВМП принимается на региональном уровне не позднее 10 дней с момента поступления документов из медицинского учреждения, в котором первично определена потребность в ВМП (поликлиника, больница). Таким образом, для получения помощи в виде дорогостоящего лечения, гражданин, который вправе претендовать на него, должен действовать в соответствии с определенным алгоритмом:

  1. Посетить лечащего врача по месту жительства.
  2. Провести углубленное обследование для уточнения диагноза.
  3. Получить врачебную выписку с указанием диагноза заболевания и рекомендациями по его лечению.
  4. Передать пакет документов на рассмотрение специальной комиссии, осуществляющей деятельность при региональном органе управления здравоохранения.
  5. Получить извещение о решении комиссии;
  6. Госпитализироваться в рекомендованную клинику.
Читайте так же:  Какой сегодня праздник у христиан

Для получения высокотехнологичного лечения выявленного заболевания, находящегося в регламентированном нормативно-правовым источником перечне, лицу необходимо посетить лечащего врача районной поликлиники. Он должен выдать направление на дополнительное обследование, поскольку медицинские учреждения статуса поликлиники не обустроены оборудованием, при помощи которого можно было бы получить обширную информацию о состоянии здоровья пациента.

Пример процедуры выдачи направления на получение высокотехнологичной помощи

У Чубарева А.Я. возникли проблемы со здоровьем, связанные с одышкой при нагрузках. При обращении к районному участковому врачу 12.05.2017, ему было выдано направление на дорогостоящее, но информативное обследование — коронографию. Его оплата была произведена за счет пациента. В соответствии с результатами исследования была выдана рекомендация об оперативном вмешательстве. После документального оформления финансирования операции за счет страховых средств, Чубареву было выдано направление на госпитализацию в ГБУЗ «Городская больница» № 26 г. Санкт-Петербурга на 06.07.2017.

После установления окончательного диагноза, врач должен подготовить выписку из истории болезни, учитывая результаты последнего обследования и обязательных анализов. Документ подписывается главным врачом и передается на рассмотрение комиссии по управлению системой здравоохранения. К участию в аналитической работе при рассмотрении документов привлекается профильный специалист в области заявленного заболевания, подлежащего лечению, который владеет информацией о медицинских учреждениях, где оказывается необходимый вид помощи.

Порядок госпитализации

Заседание комиссии происходит без участия пациента. В спорных ситуациях, он может быть приглашен на мероприятие для осуществления дополнительной консультации. При положительном решении о возможности финансирования медпомощи, все документы пациента направляются в профильную клинику, с которой предварительно был обсужден вопрос о госпитализации больного. Врач районной поликлиники, изначально направивший на обследование гражданина, уведомляет его о принятом решении комиссией и выдает направление в профильное заведение, в которое уже направлен талон на лечение пациента.

После подачи комплекта документов уполномоченной комиссии, они должны рассмотреть его на протяжении 10 дней. В их обязанность входит в эти же сроки согласовать с медицинским учреждением, оказывающим высокотехнологичную помощь, возможность обслуживания пациента и сроки проведения мероприятия. При оформлении лечения за рубежом документальные формальности занимают 92 дня с даты подачи заявления. При получении положительной резолюции о помощи, сроки ее оказания будут определены медицинским учреждением, в котором ведется учет очередности в соответствии с листом ожидания.

В каких городах России можно воспользоваться данной программой?

Каждый год Министерство здравоохранения утверждает список лечебных учреждений, которые должны оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь за счет страховой компании. Строго регламентируется финансирование оказанных услуг, определяемое в соответствии с согласованным со страховщиком прайсом. Медицинские учреждения, оказывающие подобные услуги, расположены практически во всех крупных городах.

Если помощь не может быть оказана лечебным заведением, расположенным на территории Российской Федерации ввиду отсутствия эффективных технологий лечения выявленного заболевания, то пациент может рассчитывать на бесплатную помощь за рубежом. Для этого ему придется доказать невозможность лечения в России по причине отсутствия необходимого высокотехнологичного оборудования. Основанием обращения за помощью к зарубежным врачам являются генетические болезни, тяжелые формы врожденного иммунодефицита, а также необходимость проведения трансплантационных операций.

Какие документы необходимы?

Для получения ВМП пациент обязан составить заявление с просьбой об оказании такой помощи. К заявлению следует прикладывать ксерокопированные версии документов. В случае необходимости, претенденту на помощь придется лично подойти к уполномоченным лицам, решающим вопрос об оказании помощи, для предъявления оригиналов документов. На рассмотрении комиссии предоставляется пакет документов, в котором должны содержаться:

  • Выписка из протокола врачебной комиссии;
  • Согласие на обработку персональных данных;
  • Паспорт или свидетельство о рождении для детей;
  • Полис обязательного медицинского страхования;
  • Свидетельство об открытии индивидуального счета в Пенсионном Фонде для перечисления страховых платежей;
  • Выписка из медицинской карты, оформленная участковым врачом;
  • Результаты анализов и обследования.

Заявление должно быть оформлено в письменном виде пациентом или его законным представителем. В нем должна содержаться информация, идентифицирующая личность и гражданство заявителя, с указанием реквизитов документов, которые это удостоверяют. Для возможности с ним связаться с целью уведомления о решении комиссии, касающегося возможности бесплатного оказания дорогостоящей помощи, следует указать данные о месте жительства, контактный номер телефона и электронный почтовый адрес потенциального пациента. В тестовой части заявления должна быть отражена просьба заявителя об оказании медицинской помощи. Скачать образец заявления можно по ссылке.

Заключение

После завершения высокотехнологичного лечения, специалисты медицинской организации дают рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента с целью его лечения или реабилитации. Опция оказания помощи по программе обязательного медицинского страхования удобна, поскольку часто лечение дорогостоящее и недоступно для среднестатических граждан. Претендент на лечение не вправе выбирать медицинское учреждение для оказания медпомощи, однако в ситуациях повторного обращения его пожелания могут учитываться.

Как получить и оформить квоту на лечение онкологии в 2019 году

Государство оказывает помощь гражданам, больным смертельно опасными недугами. Так, для лечения онкологических заболеваний выделяется квота, позволяющая получить (ВМП ).

Данная услуга доступна лишь некоторым категориям лиц, неспособным оплатить дорогостоящее лечение. Как получить квоту на лечение онкологии и какие нужны документы рассмотрим далее.

Что такое квота и кому она положена

Понятием «квота» обозначают услугу, которая представляет собой оказание медицинской помощи больному бесплатно с предоставлением ему места в больнице. На получение помощи претендуют люди, страдающие от тяжелых заболеваний, угрожающих их жизни.

Существует специальный федеральный список болезней, на лечение которых выделяются льготы. Список насчитывает десятки наименований, и рак входит в их число.

Квота на лечение рака финансируется из средств федерального и местного бюджетов. Порядок предоставления льгот регламентирован приказом Министерства Здравоохранения № 1248н.

Скачать для просмотра и печати:

Как получить услугу

Объем финансовой помощи от государства строго ограничен. Кроме того, льготы на бесплатное лечение должны распределяться между клиниками по всей стране. Как получить квоту на лечение онкологии?

Прежде всего, стоит узнать, как много квот выделено на текущий год. Для этого можно обратиться в Департамент Здравоохранения. Также информацию о наличии льгот предоставляют в самом медицинском учреждении, оказывающем услуги по квоте.

Читайте так же:  Кзот о смещении отпуска

Довольно часто случаются ситуации, когда льготы заканчиваются, и человек лишается возможности получить квалифицированную помощь в течение целого года. Не стоит отчаиваться – возможно, квоты остались в другом медицинском учреждении.

Скачать для просмотра и печати:

С чего начинать

Чтобы получить квоту на лечение рака, больному необходимо обратиться к лечащему врачу. Специалист обязан подготовить выписку из амбулаторной карты пациента, приложив к ней результаты проведенных исследований.

Подобный документ вправе предоставить онколог или терапевт. Больной может обратиться как к участковому врачу из своей поликлиники по месту жительства, так и к специалисту интересующего его медучреждения.

Если было принято решение о проведении первичного обследования у онколога, тогда следует определиться с клиникой, подготовить паспорт и медицинский полис. Если больной уже сдавал какие-либо анализы, результаты ему также пригодятся.

Установив точный диагноз, врач сделает выписку из истории болезни и подготовит направление на выдачу квоты.

Вам нужна консультация эксперта по этому вопросу? Опишите вашу проблему и наши юристы свяжутся с вами в ближайшее время.

Необходимые документы

Чтобы получить льготы, пациенту онколога понадобятся еще бумаги, помимо выписки и направления.
Видео (кликните для воспроизведения).

Если больной не достиг возраста 14 лет, для получения льгот ему потребуется свидетельство о рождении и копия паспорта мамы или папы.

Куда обращаться

Все последующие действия зависят от того, включена ли необходимая пациенту ВМП в базовую программу ОМС . Узнать об этом можно из перечня, указанного в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2016 г. N 1403.

Если необходимый вид помощи включен в перечень, документы отправляют в то медучреждение (федеральный центр), где будет проходить лечение.

Документы отправляет поликлиника или онкодиспансер в течение трех дней.

При необходимости пациента отправляют на дообследование.

Каждому талону присваиваю регистрационный номер, который позволяет отслеживать состояние очереди на получение высокотехнологичных медицинских услуг.

Не стоит забывать о том, что предоставленная льгота на медобслуживание не избавляет пациента от очереди на госпитализацию в выбранном им медучреждении.

Если все места в больнице заняты, больного ставят в лист ожидания. Но, благодаря современным технологиям, любой может просматривать статус очереди на госпитализацию и на получение ВМП в интернете в режиме онлайн.

Что делать, если не дают направление

Лечащий врач по различным причинам может отказать пациенту в выдаче направления. В этом случае пациент может самостоятельно обратиться в выбранный федеральный центр за получением помощи. С собой необходимо захватить:

  • меддокументы, подтверждающие диагноз;
  • выписки специалистов;
  • результаты проведенных исследований (анализов).

Квотный комитет выбранного центра на основе всех документов принимает решение. При положительном исходе пациент обращается в департамент Минздрава своего региона за талоном на получение ВМП.

Обратиться в Минздрав напрямую можно в следующих случаях:

  1. Пациент не проживает на территории РФ.
  2. Отсутствует регистрация по месту проживания.
  3. Минздрав региона отказал в выдаче талона.

Срок получения квоты

Квота на лечение рака предоставляется по специальному талону, который выдают человеку при регистрации на учете в качестве онкобольного. Срок получения медицинских услуг по талону не определен.

После получение квоты медцентр в течение 7 дней принимает решение о госпитализации пациента.

Дата госпитализации зависит от нескольких условий:

  • состояние пациента и необходимость срочной операции;
  • наличия бюджетных (льготных) мест.

Если на текущий момент льгота на лечение рака отсутствует, ее можно получить в будущем, когда льготы вновь будут доступны. Таково правило — льготы предоставляются в порядке очереди.

Если же больному требуется неотложная помощь и лечение, он может оплатить медицинские услуги самостоятельно. Предъявив затем определенные документы ответственным лицам в Департаменте здравоохранения, гражданин сможет компенсировать свои затраты.

Мы описываем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай уникален и требует индивидуальной юридической помощи.

Для оперативного решения вашей проблемы мы рекомендуем обратиться к квалифицированным юристам нашего сайта.

Последние изменения

Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

[3]

О чем говорится в Законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  • на уважение и человечное отношение медперсонала
  • на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  • на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  • на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  • на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  • на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  • на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  • на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
  • на выбор страховщика по собственному усмотрению
  • на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  • на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  • на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  • на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Читайте так же:  Мржно ли застрохавать машину не собственнику автомобиля

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

[1]

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

  1. Обратиться в медицинское учреждение
  2. Показать действующий полис ОМС
  3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
  4. Получить медпомощь

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

  • проконтролировать действия медицинского персонала
  • если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
  • предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
  • представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Жизнь по талонам: как получить медицинскую квоту и остаться в живых

Вылечить бесплатно абсолютно всех государство не в состоянии – на самые затратные виды медицины устанавливается квота. Если лимит исчерпан, пожалуйста, плати. Увы, с нехваткой бесплатных талонов сталкиваются, главным образом, те, кому своевременное лечение жизненно необходимо

Право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных клиниках закреплено в Конституции. Правда, на некоторые виды медпомощи это право не распространяется. К тому же вылечить бесплатно абсолютно всех государство не в состоянии – на самые затратные виды медицины устанавливается квота. Если лимит исчерпан, пожалуйста, плати. Увы, с нехваткой бесплатных талонов сталкиваются, главным образом, те, кому своевременное лечение жизненно необходимо.

Н.П. Загорский, «У земской больницы» (1886) /www.runivers.ru/

Сходить на прием к терапевту или к узкому специалисту в районную поликлинику, сделать рентген или сдать кровь на общий анализ каждый из нас может абсолютно бесплатно. Конечно, если в кабинете вам не предложат в добровольно-принудительном порядке сделать взнос «на благотворительность» или «на ремонт кабинета».

Государство обязуется безвозмездно лечить своих граждан и при более серьезных недугах (об этом говорится в статье 41 Конституции РФ), однако ровно до тех пор, пока медицинская помощь не требует крупных бюджетных ассигнований.

Наиболее дорогостоящие виды лечения не покрываются полисом обязательного медицинского страхования. К ним относятся операции на открытом сердце, трансплантация органов, эндопротезирование суставов, содействие в экстракорпоральном оплодотворении, нейрохирургические вмешательства, лечение наследственных заболеваний, помощь при онкологических заболеваниях и другие. Формально они бесплатны для граждан (статья 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 года), но строго лимитированы.

Государство ежегодно определяет норматив финансовых затрат на то или иное лечение и выделяет определенную сумму средств на высокотехнологичную медицинскую помощь. Эти миллиарды делят на некоторое количество квот. Их число определяют следующим образом. Минздрав устанавливает для медучреждений в каждом регионе плановые объемы помощи по числу больных. Планы составляются на основе данных, представленных региональными организациями здравоохранения. В них отражены и общая эпидемиологическая ситуация, и статистика прошлых лет, и количество больных в листе ожидания.

Высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают более 150 клиник по всей России. Например, в 2012 году государство заплатило им 51,79 млрд рублей за лечение «сложных» больных. Эти деньги разделили на 453 тысячи квот. Именно столько граждан смогли получить ВМП за государственный счет.

Получить квотированные медуслуги может любой гражданин России, если врачи сочтут, что ему такая помощь необходима. Каждая квота – это чек, справка о том, что государство берет на себя расходы по лечению конкретного гражданина. Это и есть тот счастливый билет, который дает пациенту право на дорогостоящее лечение за казенный счет.

На текущий год такие правила утверждены постановлением правительства РФ № 1278 от 26 декабря 2013 года «Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году». Какие именно виды высокотехнологичной медпомощи оказываются по государственным квотам в 2014 году, можно узнать на сайте Минздрава. Этот перечень обновляется ежегодно.

О существовании подобного порядка финансирования государственной медпомощи большинство россиян не имеет ни малейшего понятия до тех пор, пока не сталкивается с этим лицом к лицу. Поэтому многие, попав в тяжелую жизненную ситуацию, оказываются психологически не готовы к тому, что за свое право на жизнь приходится буквально сражаться. Это связано с тем, что распределение квот – сложный многоступенчатый процесс, в ходе которого пациент может столкнуться с множеством неприятных сюрпризов.

Читайте так же:  Какая гарантия дается на новую обувь

Проблемы в этой схеме возникают в тот момент, когда выясняется, что выделенных государством квот не хватает всем страждущим. Такое происходит сплошь и рядом: приблизительное число потенциально заболевших прикидывают заранее, но болеют люди не по расписанию, поэтому цифры раз за разом не сходятся.

Когда квоты кончаются, перед пациентом разводят руками: мол, ничем не можем помочь, ждите до следующего года. В случае с онкологией счет может идти на дни, поэтому ждать не представляется возможным. Приходится больным и их родственникам продавать квартиру-машину-дачу, обивать пороги фондов, бросать клич в социальных сетях, чтобы собрать требуемую сумму на лечение и операцию.

Очень часто с нехваткой квот сталкивают маленькие пациенты с тяжелыми формами онкологических заболеваний. Промедление в лечении их недугов грозит фатальными последствиями.

В меру возможностей расходы на дорогостоящие операции берут на себя благотворительные фонды. Они собирают пожертвования на лечение и пытаются воздействовать на органы власти с тем, чтобы ситуация менялась в лучшую сторону. Такая деятельность приносит свои плоды: число квот увеличивается с каждым годом.

Проблема с медуслугами, предоставляемыми за счет бюджетных ассигнований, состоит еще и в том, что даже при наличии квоты доказать, что ее достоин именно ты, – задача для многих непосильная. Прохождение всех необходимых комиссий, получение справок и согласований потребует много сил и времени. Опубликованная на старом сайте Минздравсоцразвития «Схема последовательности действий граждан для получения высокотехнологичной медицинской помощи» своей запутанностью напоминает план эвакуации из Кносского лабиринта.

Если упростить, то все начинается с обращения в поликлинику по месту жительства, к лечащему врачу. На основании результатов диагностического исследования он направляет пациента дальше по инстанциям.

Для получения квоты человек должен собрать пакет документов и пройти три комиссии: врачей первичного звена, регионального органа здравоохранения и врачей федеральной больницы, в которой окончательно решают, есть ли у пациента медицинские показания к ВМП и готовы ли соответствующие специалисты его принять. На бумаге это решение принимается за один день, но на практике может растянуться на длительный период.

При положительном решении региональный орган здравоохранения оформляет пациенту электронный талон, по номеру которого человек может следить, не подошла ли его очередь.

Если пациенту медпомощь нужна экстренно, отказать ему не имеют права: региональный орган оформляет направление, предварительно предупредив руководство медучреждения. Узнать о наличии квот на ВМП в регионе или в конкретном медучреждении можно в региональном департаменте здравоохранения или в квотном отделе клиники, которая такую помощь оказывает.

Иными словами, если запастись терпением и общаться с бюрократическим аппаратом вежливо, но настойчиво, талон на ВМП получить вполне возможно. К тому же при наличии свободных средств можно воспользоваться услугами медицинских коммерческих фирм, которые оказывают помощь в «выбивании» квот.

Хуже, если все квоты на текущий год уже исчерпаны. Что делать в такой ситуации? Эксперты говорят, что по закону получить бесплатное лечение при отсутствии квот невозможно. Но можно, во-первых, обратиться в местный здравотдел на предмет дополнительных квот (иногда их выделяют), во-вторых, поднять шум в блогах и прессе, и тогда «внезапно» окажется, что квота на самом деле есть, в-третьих, попробовать обратиться в лечебные центры в провинции (квоты на лечение в Москве расходятся гораздо быстрее).

Кроме того, нужно быть готовым к стоянию в очередях и долгому ожиданию. Мест в медицинских центрах, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, куда меньше, чем больных. Если у пациента не экстренный случай, то ждать, когда в клинике освободиться его законная койка, можно месяцы: срок ожидания помощи нигде не регламентирован.

Беда в том, что к несрочным видам лечения могут отнести пересадку жизненно важного органа или операцию по удалению растущей раковой опухоли. Таковы отечественные реалии. В этом случае рекомендуется либо обивать чиновничьи пороги в поисках правды, либо собирать деньги на лечение.

В самом крайнем случае можно оплатить терапевтический курс или операцию из собственных средств, а потом попробовать добиться их возмещения через органы здравоохранения, предоставив соответствующую документацию.

Еще одна особенность «бесплатного» лечения по квотам – в том, что платить за медицинскую помощь все же придется. Причем, немало. Перечень квотированных методов лечения занимает в приложении к приказу Минздрава более сотни страниц, но он не охватывает всех дополнительных процедур, без которых обойтись нельзя. Например, пациент сам должен оплачивать поиск доноров для трансплантации, поскольку такая услуга не включена ни в одну расходную статью бюджета.

Система оказания медицинской помощи тяжелобольным людям по строго отведенным квотам, выделение которых, к тому же, отягощено бюрократическими проволочками, разумеется, далека от совершенства. Но в распоряжении государства нет других способов помочь как можно большему числу нуждающихся. На всех казны не хватит.

Видео (кликните для воспроизведения).

Комментируя практику квотирования высокотехнологичной медпомощи, чиновники отмечают, что во многих странах Запада государство не дает своим гражданам и этого, а медицинская страховка чаще всего не покрывает расходов даже на курс химиотерапии при онкологических заболеваниях. Другое дело, что в этих странах лучше развита система помощи через благотворительные фонды. Нам же еще только предстоит проделать этот путь.

Источники


  1. Саушкин, Ю. Г. История и методология географической науки. Учебное пособие / Ю.Г. Саушкин. — М.: Издательство МГУ, 2014. — 424 c.

  2. Фохт-Бабушкин, Ю.У. Искусство в жизни человека. Конкретно-социологические исследования искусства в России конца XIX — первых десятилетий XX века. История и методология / Ю.У. Фохт-Бабушкин. — М.: Алетейя, 2016. — 788 c.

  3. Давыденко, Дмитрий Как избежать судебного разбирательства. Посредничество в бизнес-конфликтах / Дмитрий Давыденко. — М.: Секрет фирмы, 2014. — 168 c.
  4. Комаров, С. А. Общая теория государства и права / С.А. Комаров. — М.: Юридический институт, 2001. — 352 c.
  5. Смоленский, М. Б. Адвокатская деятельность и адвокатура в Российской Федерации (адвокатское право) / М.Б. Смоленский. — М.: Феникс, 2015. — 384 c.
Как получить медицинскую помощь по омс и остаться в живых
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here